Le parole con cui descriviamo i decessi orientano il modo in cui interpretiamo il rischio e definiamo le priorità della prevenzione. Per questo, occorre distinguere la mortalità prematura dal carico complessivo di malattia, considerando, accanto all’ambiente, il lavoro e l’accesso alle cure e la qualità della vita residua.
Nel discutere il rapporto tra esposizioni ambientali, lavoro e salute, capita di incontrare espressioni che sembrano immediatamente comprensibili: «morti evitabili», «anni di vita perduti», «danno sanitario». A ben vedere, ciascuna contiene un’interpretazione della realtà e una scelta su come rappresentarla. Nel precedente contributo dedicato a Taranto ho richiamato la necessità di non isolare i numeri dalle condizioni in cui sono stati prodotti. [1] Quella riflessione merita di proseguire, interrogandoci sul significato degli indicatori che impieghiamo per misurare il danno e sui limiti della loro capacità di descrivere la vita delle persone.
Che cosa intendiamo per morte evitabile?
L’espressione «morte evitabile» può apparire paradossale. La morte è un evento biologicamente ineludibile e nessun intervento sanitario può cancellare la finitezza dell’esistenza. Ciò non significa, tuttavia, che tutte le morti si equivalgano quanto al momento, alle cause e alle condizioni in cui sopravvengono. Una vita può essere interrotta prima di quanto sarebbe accaduto in assenza di una determinata esposizione, di una malattia prevenibile o di una carenza di assistenza.
Nel linguaggio della sanità pubblica, l’evitabilità non allude dunque all’immortalità: richiama la possibilità di impedire o ritardare alcuni decessi attraverso interventi efficaci. Un ambiente di lavoro meno pericoloso, una diagnosi tempestiva o una terapia appropriata possono modificare il decorso di una malattia e prolungare la vita. L’aggettivo non descrive un destino individuale sicuramente modificabile, ma una possibilità riconoscibile e misurabile sul piano della popolazione.
Le statistiche OCSE ed Eurostat adottano una definizione operativa: classificano come mortalità evitabile i decessi avvenuti prima dei 75 anni per un elenco definito di cause considerate prevalentemente prevenibili o trattabili. [2] La soglia è una convenzione utile per confrontare territori e periodi; non coincide con una frontiera biologica oltre la quale la prevenzione o la cura perdono significato. Anche la nozione di mortalità prematura può essere definita secondo criteri diversi in base all’indicatore adottato. Precisare età, cause e metodo è dunque parte integrante del significato del numero.
La classificazione costituisce un indicatore dei margini di miglioramento, non una verifica retrospettiva di ogni singolo caso. Nell’Unione europea, per esempio, Eurostat colloca circa 1,03 milioni di decessi avvenuti nel 2023 prima dei 75 anni nelle categorie di cause prevenibili o trattabili. [2] Il dato indica la portata del problema; non dimostra che ciascuna di quelle morti sarebbe stata certamente evitata nelle circostanze concrete in cui si è verificata.
Prevenire la malattia, curare la persona
La distinzione tra mortalità prevenibile e mortalità trattabile aiuta a capire dove intervenire. Nella classificazione OCSE-Eurostat, una causa è considerata prevenibile quando la mortalità associata può essere ridotta soprattutto mediante interventi di sanità pubblica e prevenzione primaria, prima dell’insorgenza della malattia o della lesione. [2] [3] Rientrano in questa prospettiva il controllo degli agenti nocivi negli ambienti di lavoro, la riduzione dell’inquinamento, le vaccinazioni e le politiche rivolte ai determinanti sociali e comportamentali della salute.
Una causa è invece considerata trattabile quando i decessi possono essere ridotti principalmente attraverso la prevenzione secondaria e un’assistenza sanitaria tempestiva ed efficace. [2] [3] Diagnosi precoce, accesso agli accertamenti, trattamento appropriato e continuità della presa in carico rientrano in questo versante. Non si tratta soltanto di disporre di una terapia: occorre che essa raggiunga le persone nelle condizioni e nei tempi in cui può essere utile.
Le due categorie non corrispondono a compartimenti separati nella vita reale. Una malattia cardiovascolare può essere contrastata riducendo i fattori di rischio e, una volta insorta, con cure efficaci. Per evitare duplicazioni, le liste statistiche adottano criteri convenzionali di attribuzione; per alcune cause, quando una delle due componenti non prevale chiaramente, prevedono una ripartizione tra prevenibile e trattabile. [2] Questo espediente rende gli indicatori aggregabili, ma non implica che il singolo decesso sia attribuibile in parti uguali alla prevenzione mancata e all’assistenza mancata.
La distinzione ha comunque una conseguenza pratica. Se osserviamo un eccesso di mortalità per una causa su cui possiamo agire, dobbiamo chiederci non soltanto quale sia l’esposizione che ha contribuito all’insorgenza della malattia, ma anche se le persone abbiano avuto accesso a una diagnosi tempestiva e a cure adeguate. Prevenzione e assistenza non si sostituiscono: intervengono in momenti diversi di una stessa storia.
Gli anni di vita perduti: oltre il numero dei decessi
Il numero dei decessi è una misura essenziale, ma non racconta tutto. Due condizioni possono provocare lo stesso numero di decessi e avere un impatto diverso sull’aspettativa di vita della popolazione. Per rendere visibile questa differenza, le valutazioni del carico di malattia utilizzano gli anni di vita persi (Years of Life Lost, YLL).
Nella formulazione semplificata adottata nelle stime del carico globale di malattia, il calcolo è:
YLL = N × L
dove N è il numero di decessi per una determinata causa in una classe d’età e L è l’aspettativa di vita residua alla stessa età, ricavata da una tavola di riferimento standard. Il totale si ottiene sommando i risultati delle diverse classi di età. [4] [5] Una morte in età lavorativa comporta generalmente più anni perduti rispetto a una morte avvenuta a un’età più avanzata, perché l’aspettativa residua di vita di riferimento è diversa.
Questo non significa che la vita di una persona anziana valga meno. L’indicatore risponde a una domanda specifica — quanti anni di vita sono perduti rispetto a uno standard — e non formula un giudizio sulla dignità delle persone né sul loro diritto a essere curate. La stessa esperienza clinica ci ricorda che si può morire in età avanzata dopo una vita sostanzialmente autonoma oppure dopo anni segnati da malattia, dolore e dipendenza. L’età, da sola, non basta a descrivere questa differenza. È utile distinguere gli YLL dalle altre misure basate su una soglia fissa. Eurostat calcola, per esempio, gli anni potenziali di vita perduti prima dei 75 anni come la differenza tra i 75 anni e l’età al decesso. [2] Risponde a una domanda simile, ma non è lo stesso calcolo degli YLL basati su una tavola standard di aspettativa residua. Per confrontare i risultati occorre quindi sapere quale metodo sia stato utilizzato.
I DALY: quando la malattia sottrae anni di salute
Molte patologie non si esauriscono con l’evento morte. Una pneumoconiosi, una fibrosi polmonare, un’insufficienza d’organo o una neoplasia possono comportare anni di sintomi, limitazioni funzionali, trattamenti e perdita di autonomia. Se osservassimo soltanto la mortalità, questa parte dell’esperienza di malattia resterebbe in larga misura al di fuori del quadro. Per integrare le conseguenze fatali e non fatali si ricorre ai DALY (Disability-Adjusted Life Years), traducibili come anni di vita corretti per disabilità. Nella definizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, un DALY rappresenta la perdita dell’equivalente di un anno di vita in salute. Il suo calcolo combina due componenti: [4]
DALY = YLL + YLD
Gli YLL misurano gli anni di vita persi a causa di morti premature rispetto alla tavola di riferimento. Gli YLD (Years Lived with Disability) rappresentano invece gli anni di vita con disabilità, ovvero gli anni di salute perduti a causa di una condizione di salute non completa. Il termine «disabilità» è qui impiegato in senso tecnico: comprende condizioni e limitazioni di diversa gravità e non coincide necessariamente con il riconoscimento amministrativo della disabilità.
Per stimare gli YLD, a ciascuno stato di salute si attribuisce un peso di disabilità (disability weight, DW) compreso tra 0 e 1. Il valore zero corrisponde alla piena salute e il valore uno a uno stato equivalente alla morte; i valori intermedi indicano una perdita di salute crescente. Quel peso non misura il valore di una persona né può sostituirsi alla sua percezione soggettiva della propria vita. [5]
Un esempio puramente illustrativo aiuta a comprendere il calcolo. Supponiamo che, in un anno, dieci decessi per una certa causa corrispondano ciascuno a dieci anni di vita residua secondo una tavola di riferimento: avremo 100 YLL. Supponiamo inoltre che altre venti persone convivano per l’intero anno con una condizione a cui è attribuito un peso ipotetico di 0,25: il contributo sarà di 5 YLD. Sommando le due componenti si ottengono 105 DALY. I numeri sono scelti per spiegare la misura, non per descrivere una patologia o un territorio reali.
La perdita di salute non fatale può essere stimata mediante diversi approcci. Nel metodo basato sulla prevalenza, impiegato nelle stime OMS e nelle elaborazioni più recenti del carico globale di malattia, si considera il tempo vissuto nello stato di salute nell’anno osservato: nella forma più semplice, YLD = P × DW, dove P rappresenta il numero medio stimato di persone che convivono con la condizione nel corso dell’anno. Un approccio basato sull’incidenza considera invece i nuovi casi e la durata media della condizione: YLD = I × DW × D. [5] Le due formule evidenziano aspetti diversi e la durata non deve essere moltiplicata una seconda volta quando è già incorporata nella stima della prevalenza. Nelle applicazioni concrete, le variazioni di gravità e la presenza concomitante di più patologie richiedono ulteriori correzioni.
La qualità della vita non si esaurisce in un indicatore
L’introduzione dei DALY rappresenta un progresso perché riconosce il peso della malattia anche quando non porta rapidamente alla morte. La qualità della vita, tuttavia, non si riduce interamente a un unico valore standardizzato. L’Organizzazione mondiale della sanità la considera in relazione alla percezione che ciascuno ha della propria esistenza, nel contesto dei valori, degli obiettivi e delle condizioni in cui vive. [6]
La sofferenza fisica e la limitazione delle funzioni fanno parte di questa esperienza, ma non la esauriscono. Contano anche la salute psicologica, le relazioni, la possibilità di svolgere attività significative, l’ambiente familiare e sociale, il sostegno disponibile e la capacità di decidere della propria vita. Persone con la stessa diagnosi e un livello di compromissione clinica simile possono vivere situazioni molto diverse.
In medicina del lavoro questo aspetto è particolarmente evidente. Una malattia respiratoria cronica può limitare la capacità di camminare o di svolgere un’attività professionale; può anche modificare le relazioni familiari, il reddito e la percezione del futuro. Accogliere la prospettiva della persona non significa rinunciare alla dimensione epidemiologica. Significa affiancarle strumenti clinici, valutazioni funzionali e, quando appropriato, questionari sulla qualità della vita, senza confondere ciò che ciascuno di essi è in grado di rilevare.
Lavoro, ambiente e cure: una valutazione integrata
La riflessione sulle morti evitabili acquista un significato concreto quando la riportiamo nei territori in cui convivono esposizioni ambientali, attività produttive e bisogni sanitari. Nel caso dell’ex ILVA di Taranto, il confronto pubblico tende spesso a contrapporre la protezione dall’inquinamento alla salvaguardia dell’occupazione. È una contrapposizione insufficiente, perché la salute di una comunità dipende da entrambi gli aspetti e dalla possibilità di ricevere cure adeguate.
La riduzione di un’esposizione nociva può produrre un importante beneficio sanitario e costituisce un obiettivo di prevenzione. Allo stesso tempo, la perdita del lavoro e l’impoverimento possono incidere sulla salute fisica e mentale, sulle condizioni delle famiglie e sull’accesso alle risorse necessarie per affrontare la malattia. La letteratura documenta un’associazione tra disoccupazione e mortalità generale, che va interpretata tenendo conto anche delle condizioni di salute preesistenti e di altri fattori sociali. [7] Sarebbe quindi riduttivo considerare il danno ambientale come l’unico danno sanitario possibile; sarebbe altrettanto scorretto utilizzare il rischio occupazionale come giustificazione per mantenere esposizioni evitabili.
Nel rapporto sull’acciaieria di Taranto, l’OMS ha valutato l’impatto sanitario delle emissioni in diversi scenari produttivi e ha evidenziato i limiti delle informazioni disponibili relative ad altre vie di esposizione. [8] Gli effetti stimati aiutano a confrontare le possibilità e le priorità, ma non identificano nominativamente le persone che si ammaleranno o moriranno. Anche su questo terreno, il numero ha bisogno di una cornice: popolazione interessata, periodo, esposizione considerata, scenario alternativo e incertezza.
Una valutazione integrata dovrebbe confrontare pacchetti di interventi, non singole parole d’ordine. Alla riduzione delle emissioni e alla bonifica possono accompagnarsi il sostegno al reddito, la formazione e la ricollocazione, insieme al rafforzamento della prevenzione, della diagnostica e dell’assistenza territoriale. Le indicazioni dell’Istituto Superiore di Sanità sulla valutazione dell’impatto sanitario richiamano proprio la necessità di considerare esposizioni ambientali, profili di salute e caratteristiche socioeconomiche delle popolazioni. [9]
In questa prospettiva, un bilancio costi-benefici non dovrebbe ridursi a una contabilità che contrappone i posti di lavoro alle malattie. Il suo scopo è rendere trasparenti le conseguenze delle alternative: chi beneficia degli interventi, chi ne sopporta gli effetti, in quali tempi e con quali misure di protezione. Le decisioni devono inoltre rispettare i diritti e le condizioni di sicurezza previste dalla legge. La salute dell’ambiente, la dignità del lavoro e l’accesso alle cure non sono voci concorrenti di un bilancio moralmente neutro, ma condizioni da perseguire insieme.
Il compito dell’epidemiologo
Gli indicatori di mortalità evitabile, gli YLL e i DALY sono strumenti preziosi proprio perché ci permettono di porre domande diverse alla realtà. Il primo richiama le possibilità di prevenzione e di assistenza; il secondo mette in evidenza gli anni di vita perduti; il terzo rende visibile anche il carico della malattia non fatale. Nessuno, da solo, descrive l’intera esperienza umana né decide quale politica sia giusta.
Per evitare che una conclusione preconcetta condizioni la scelta degli indicatori, l’epidemiologo dovrebbe valutare le misure senza pregiudizi. Come emerge dal passaggio dall’associazione alla causalità, ogni risultato va letto tenendo conto del disegno dello studio e delle possibili interpretazioni alternative. [10] Questo principio è altrettanto importante quando una stima contribuisce a orientare le politiche pubbliche: è necessario dichiararne i presupposti, confrontarla con le altre evidenze disponibili e valutarla con rigore.
Il rigore metodologico non giustifica il rinvio degli interventi preventivi. Significa, piuttosto, essere pronti a rivedere le proprie valutazioni quando i dati lo impongono e a considerare gli aspetti che una misura esclude. In questo modo, l’epidemiologia può contribuire a tutelare non solo la durata della vita, ma anche la sua qualità e la dignità di chi la vive.
Riferimenti
1. Mutti A. Il cortocircuito dei numeri: giustizia, salute e realtà industriale a Taranto. 2026. Articolo.
2. Eurostat. Preventable and treatable mortality statistics. Dati 2023, aggiornamento 2026. Statistiche e metodologia.
3. OECD, Eurostat. Avoidable mortality: OECD/Eurostat lists of preventable and treatable causes of death. Versione gennaio 2022. Liste e definizioni.
4. World Health Organization. Global health estimates: leading causes of DALYs. Definizione e dati OMS.
5. World Health Organization. WHO methods and data sources for global burden of disease estimates 2000–2021. Metodi OMS.
6. World Health Organization. WHOQOL-BREF: introduction, administration, scoring and generic version of the assessment. Strumento OMS.
7. Roelfs DJ, Shor E, Davidson KW, Schwartz JE. Losing life and livelihood: a systematic review and meta-analysis of unemployment and all-cause mortality. Social Science & Medicine. 2011;72:840–854. Articolo.
8. World Health Organization, Regional Office for Europe. Health impact assessment of steel plant activities in Taranto, Italy. 2023. Rapporto OMS.
9. Soggiu ME, Menichino M, a cura di. Linee guida per la valutazione di impatto sanitario: approfondimento tecnico-scientifico. Rapporti ISTISAN 22/35. Istituto superiore di sanità, 2022. Rapporto ISS.
10. Mutti A. Dall’associazione alla causalità. Approfondimento.
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